Vink het selectieveld aan: Vink het selectieveld aan: Door het beantwoorden van onderstaande vragen geef ik Gertrud Potveer, van Gertrud Potveer Triggerpoint Reset Therapie, toestemming om deze persoonsgegevens over mij te verwerken en ga ik akkoord met de privacyverklaring

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)

E-mailadres

Woonplaats

Eventueel naam van je bedrijf

Leeftijd

Beroep

Wat is je gezinssamenstelling?

Omschrijf je postuur

Wat zijn je karaktereigenschappen?

Wat zijn je hobby's?

Wil je nog meer over jezelf vertellen?

Om wat voor een soort klachten gaat het? Om wat voor een soort klachten gaat het? Rugpijn Nekpijn Schouderpijn Frozen shoulder RSI Ischias CANS Fibromyalgie Geïrriteerd darm syndroom (Spannings-)hoofdpijn Migraine Hernia Uitstulping Sciatica Stenose Whiplash Geblokkeerde zenuw Carpaal syndroom Peesontsteking Gescheurde rotator Radiculopathie Degeneratieve tussenwervelschijf Artritis Artrose / slijtage Overig

Overig, namelijk:

Hoe zijn de klachten ontstaan? Hoe zijn de klachten ontstaan? Ongeluk Operatie Ziekte Overlijden of ziekte van een dierbare Geboorte Ruzie Scheiding Familiegedoe Verhuizing Wisseling baan / opleiding Deadline Burn-out Anders

Andere, namelijk:

Sinds wanneer zijn deze klachten ontstaan?

Wat heb je er tot nu toe allemaal al aan gedaan?
 Wat heb je er tot nu toe allemaal al aan gedaan?
 Fysiotherapie Dry needling Acupunctuur Osteopathie Chiropractie Mensendieck Massage (Huis)arts Medicatie/pijnstillers Beweging (sport, yoga etc.) Voeding Andere

Andere, namelijk:

Geeft warmte of ontspanning een tijdelijke verlichting van de klachten? Geeft warmte of ontspanning een tijdelijke verlichting van de klachten?JaNeeWeet ik niet

Welke therapie of aanpassing gaf tijdelijk verlichting van de klachten? Welke therapie of aanpassing gaf tijdelijk verlichting van de klachten? Fysiotherapie Dry needling Acupunctuur Osteopathie Chiropractie Mensendieck Massage (Huis)arts Medicatie/pijnstillers Beweging (sport, yoga etc.) Voeding Andere

Andere, namelijk:

Heb je last van stress? Heb je last van stress?Ja, veelJa, gemiddeldNee, weinig tot geen

Hoe belangrijk is het dat er (snel) iets aan gedaan wordt op een schaal van 0-10?
 0 = niet belangrijk en 10 = absoluut noodzakelijk.

Schrijf hier iets over de noodzaak, je doelstellingen/deadlines en motivatie. Hoe noodzakelijk is het voor jou om de regie over je gezondheid te krijgen?

Hebben je klachten impact op onderstaand vlak? Hebben je klachten impact op onderstaand vlak? Gezondheid Leven Relatie Gezinsleven Werk Bedrijf Inkomen Jouw welbevinden Anders

Anders, namelijk

Wat is jouw gewenste doel met betrekking tot je chronische pijn? Wat is jouw gewenste doel met betrekking tot je chronische pijn? Pijnvrij leven Pijnvrij sporten Pijnvrij werken Tuinieren of andere hobby’s oppakken Verzorgen en spelen met de (klein)kinderen Spontane acties ondernemen Betere concentratie Minder vermoeid/goed slapen Reizen Anders

Anders, namelijk

Ben je bereid te investeren in jezelf en in je gezondheid, zowel qua tijd als financieel? Ben je bereid te investeren in jezelf en in je gezondheid, zowel qua tijd als financieel?NeeJa, tot op zekere hoogteAbsoluut! Ik wil pijnvrij zijn

Kun je Engels lezen en verstaan? Kun je Engels lezen en verstaan?Ja, heel goedRedelijkHelemaal niet

Kun je me alsjeblieft laten weten hoe je me gevonden hebt? Kun je me alsjeblieft laten weten hoe je me gevonden hebt?GoogleWebsiteLinkedInFacebookVideo op YouTubeVia via (vb. vrienden, collega’s, ex-patiënten)Anders

Anders, namelijk

Heb je een webinar gevolgd over de Triggerpoint Reset Methode? Heb je een webinar gevolgd over de Triggerpoint Reset Methode?Ja, van Tim van OrsouwJa, van Gertrud PotveerNee

Tot slot de belangrijkste vraag die mij, maar vooral jezelf, overtuigt: Waarom is het voor jou absoluut noodzakelijk dat je nu van je chronisch pijn afkomt?

Indien ik geen traject ga volgen dan Indien ik geen traject ga volgen dan blijf ik graag waardevolle informatie ontvangen. Mijn voor- en achternaam, e-mailadres en telefoonnummer mogen voor dat doel worden bewaard. Ik kan op ieder gewenst moment doorgeven dat ik geen informatie meer wens te ontvangen. wordt mijn data meteen verwijderd.

Na het versturen van dit formulier word je doorgestuurd naar mijn online agenda waar je zelf een datum en tijd kunt plannen binnen de beschikbare opties.