Vink het selectieveld aan: Vink het selectieveld aan: Door het beantwoorden van onderstaande vragen geef ik Gertrud Potveer, van Gertrud Potveer Triggerpoint Reset Therapie, toestemming om deze persoonsgegevens over mij te verwerken en ga ik akkoord met de privacyverklaring

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)

E-mailadres

Woonplaats

Eventueel naam van je bedrijf

Geef een korte omschrijving van jezelf. Denk aan: beroep, karaktereigenschappen, gezinssamenstelling, hobby’s, postuur etc.

Om wat voor een soort klachten gaat het? Sinds wanneer en hoe zijn deze ontstaan?
 In het bijzonder: ging het gepaard met een stressvolle gebeurtenis of periode, zoals een ongeluk of operatie, ziekte, overlijden of ziekte van een dierbare, geboorte, ruzie, scheiding, familie gedoe, verhuizing, wisseling baan/opleiding, deadline etc.?

Wat heb je er tot nu toe allemaal al aan gedaan?
 Welke onderzoeken, medicatie, therapievormen, artsen, leefstijlveranderingen etc. heb je geprobeerd? Wat hielp wel en wat hielp niet? In het bijzonder: geeft bijv. warmte of ontspanning een tijdelijke verlichting van de symptomen?

Hoe belangrijk is het dat er (snel) iets aan gedaan wordt op een schaal van 0-10?
 0 = niet belangrijk en 10 = absoluut noodzakelijk.

Schrijf hier iets over de noodzaak, je doelstellingen/deadlines en motivatie. Hoe noodzakelijk is het voor jou om de regie over je gezondheid te krijgen?

Wat is de impact van deze klachten op je gezondheid/leven/relatie/gezinsleven/werk/bedrijf/ inkomen/ jouw welbevinden, etc.?

Waarom denk je dat ik jou kan helpen?

Wat kan ik van jou verwachten?

Ik heb interesse in het individueel reset traject (4 tot 6 weken) Ik heb interesse in het individueel reset traject (4 tot 6 weken) Ja Nee

Heb je nog andere wensen of opmerkingen?

Indien ik geen traject ga volgen dan Indien ik geen traject ga volgen dan blijf ik graag waardevolle informatie ontvangen. Mijn voor- en achternaam, e-mailadres en telefoonnummer mogen voor dat doel worden bewaard. Ik kan op ieder gewenst moment doorgeven dat ik geen informatie meer wens te ontvangen. worden deze gegevens direct vernietigd.